La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica reciente que permite la oxigenación y extracción de CO2 en pacientes con fallo respiratorio y/o cardiacos en los que los tratamientos habituales han fracasado. Además, esta técnica permite realizar una ventilación con un volumen muy bajo. Esto hace que disminuya el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica (VM) a la vez que mantiene al corazón y los pulmones en un reposo relativo para lograr su recuperación, permitiendo que la hemodinámica del paciente se mantenga dentro de los valores normales.
Es un procedimiento muy invasivo, ya que requiere la canalización de grandes vasos a través de los que se extrae y se repone la sangre del paciente. Entre sus ventajas destaca que es un procedimiento de implantación rápida y que permite una asistencia móvil a pacientes muy inestables. La supervivencia de los pacientes con ECMO depende de la patología asociada y del estado del paciente en el momento de iniciar la técnica. La experiencia de ECMO en adultos es más limitada que en niños.
INDICACIONES DE LA ECMO
Insuficiencia respiratoria (IR) refractaria al tratamiento, insuficiencia cardiaca (IC) refractaria al tratamiento, asistencia respiratoria en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), hipoxemia por síndrome de aspiración meconial, shock séptico, mantenimiento del paciente pretrasplante, cardiopatías, hipoxemia grave, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, shock cardiogénico.
TIPOS Y FUNCIONAMIENTO
El funcionamiento de todos los tipos de ECMO es similar, diferenciándose tres tipos principales en la forma de extraer la sangre.
La sangre se extrae a través de un catéter colocado en una gran vena (yugular o femoral) o en la aurícula derecha (AD). Se canaliza por un sistema de bombas hacia una membrana de oxigenación. Esto permite que los parámetros de ventilación estén muy por debajo de los parámetros habituales, así que mientras se mantiene la función pulmonar, el órgano se va recuperando.
En la membrana de oxigenación hay una circulación en sentido contrario de sangre y gas, lo que permite que se aporte O2 y se retire CO2 en unos valores que se pueden programar.
Como la sangre se enfría al salir del cuerpo, la ECMO dispone de un calentador encargado de aumentar su temperatura hasta cifras similares a las del paciente. Una vez calentada, el sistema de bombas vuelve a introducir la sangre en el paciente.
ECMO venoarterial
Este método realiza un bypass (derivación) cardiopulmonar completo, ya que la sangre se extrae de territorio venoso (yugular, femoral, AD) y se introduce a la circulación arterial (generalmente por carótida o femoral).
VENTAJAS: permite soporte hemodinámico y aporta mayor presión arterial de oxigeno (PaO2).
INCONVENIENTES: riesgos asociados a la canalización de una gran arteria.
ECMO venovenosa
La sangre se extrae de territorio venoso y vuelve a introducirse en territorio venoso, donde se mezcla con la procedente del retorno venoso del paciente.
Hay dos tipos de ECMO VV dependiendo del número de luces del catéter utilizado:
- Dos luces: se utiliza una de las luces para la extracción y otra para la entrada de sangre.
- Una luz: la extracción y devolución se realizan por la misma luz, lo que sucede de forma alterna, a diferencia del resto de ECMO en las que el flujo es continuo.
VENTAJAS: menores riesgos en la canalización y perfusión coronaria con sangre oxigenada.
INCONVENIENTES: no permite soporte hemodinámico y el transporte de O2 depende del gasto cardiaco (GC).
MATERIAL
- Gasas, paños, batas y guantes estériles. Mascarilla y gorro.
- Antiséptico según protocolo.
- Anestésico local.
- Agujas IM, jeringas 10ml, bisturí, suturas, material vía venosa.
- Set de ECMO.
o Cánulas arterial y venosa de poliuretano reforzadas con anillos de acero inoxidable, insertadas intravascularmente mediante punción percutánea o disección quirúrgica.
o Tubuladuras de cloruro de polivinilo mezclado con plásticos y recubiertas de materiales biocompatibles tratados con heparina.
o Una bomba centrífuga.
o Una consola, que suministra la fuerza electromotriz a la bomba centrífuga, regula su funcionamiento y proporciona datos de flujo y presión del circuito.
o Un oxigenador de membrana conectado a un mezclador de gases O2/aire.
o Un intercambiador de calor.
- Dispositivo de monitorización de tiempo de coagulación activado (ACT) con los materiales apropiados y disponibles al lado de la cama.
- Introductores venosos y arteriales apropiados.
INTERVENCIONES
Monitorización del paciente:
- Básica: electrocardiografía continua, presión venosa central, presión arterial invasiva continua y monitorización mínimamente invasiva.
- Doble monitorización de la saturación de oxigeno, superior e inferior, y de los pulsos distales en pacientes canulados a nivel femoral.
- Monitorización de la oxigenación regional cerebral, Near Infrared Spectroscopy (NIRS) y vigilancia de las pupilas.
- Monitorizar periódicamente los parámetros ventilatorios.
Vigilancia de cánulas y circuito:
- Vigilar la presencia de trombos, depósitos de fibrina, aire, así como cambios en el color/temperatura.
- Fijar las tubuladuras para evitar acodamientos/desplazamientos y colocar apósitos almohadillados para evitar úlceras por decúbito.
- Realizar cura estéril de los puntos de inserción de las cánulas y vigilancia/control del riesgo de sangrado.
- Evitar contacto con alcohol y anestésicos volátiles que pueden dañar el sistema.
Monitorización de la anticoagulación:
- Para evitar eventos trombóticos/hemorrágicos, el objetivo será conseguir un ACT de 180-220 segundos por lo general, siendo necesario administrar heparina en perfusión continua al paciente.
- Determinar ACT a pie de cama con el sistema disponible. Inicialmente cada 1-2 horas y espaciando a cada 4-6 horas cuando los valores se estabilicen.
TÉCNICA
Antes de proceder a la canalización, comprobar que la ECMO funciona correctamente y está conectada a la corriente eléctrica.
Purgar y colocar el set de ECMO según las instrucciones del fabricante.
- Colocar al paciente en decúbito supino.
- Monitorizar las constantes vitales y mantener una vía venosa permeable.
- Canalizar una o varias vías de acceso mediante técnica de Seldinger.
- Conectar al paciente al equipo de ECMO.
- Iniciar la oxigenación.
- Suturar y curar, de forma aséptica, el punto o los puntos de punción.
RETIRADA DE LA ECMO
La retirada de la ECMO se lleva a cabo cuando mejora el estado del paciente y la patología que motivó su colocación. Antes de la retirada se van disminuyendo los parámetros de ECMO.
- Retirar con el bisturí los puntos de fijación del catéter o los catéteres.
- Retirar el catéter.
- Aplicar presión en la zona de punción. Si se ha realizado en extremidades, valorar la posibilidad de utilizar compresión mecánica externa.
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