Los motivos por los que suele ser necesaria la intubación orotraqueal son todos aquellos que provocan alteración de la normalidad de la función respiratoria, se pueden resumir en los siguientes casos:
La intubación orotraqueal proporciona una relativa protección frente a la aspiración pulmonar, mantiene un conducto de baja resistencia adecuado para el intercambio gaseoso respiratorio y sirve para acoplar los pulmones a los dispositivos de asistencia respiratoria y de terapias de aerosoles; además, es útil para la creación de una vía para la eliminación de las secreciones.
Si la reanimación cardiopulmonar ya está en curso, se requerirá la ventilación con mascarilla y oxígeno al 100%, seguida de intubación orotraqueal. En caso de que no sea así, se llevará a cabo una valoración rápida para determinar el grado de urgencia con que debe efectuarse la intubación. Esta valoración comprende los siguientes pasos:
1. Nivel de conciencia: La obnubilación, el estupor o el coma pueden tener un origen respiratorio (hipoxemia o hipercapnia) o una causa metabólica o neurológica. La disminución del grado de conciencia, sea cual sea la causa, puede ser el desencadenante de obstrucción de la vía aérea, aspiración pulmonar, atelectasias o neumonías.
2. Piel: La cianosis es el signo externo de la desaturación de la hemoglobina, y aparece cuando existen al menos 5 g/dl de hemoglobina desaturada. La presencia de piel fría acompañada de sudoración sugiere un estrés autonómico intenso o un fallo circulatorio.
3. Respiración: Es muy importante observar el grado de esfuerzo respiratorio, y se debe presentar especial atención el ritmo y la profundidad de los movimientos del tórax.
Ante un paciente cuyas respiraciones son lentas y profundas (< 10 min) se considera que existe una intoxicación medicamentosa o un proceso que afecte al sistema nervioso central.
La taquipnea es más inespecífica y puede tener cualquier etiología.
Se valorará el flujo de aire respiratorio colocando una mano delante de la boca y la nariz del paciente.
Se observará el movimiento de la caja torácica con la espiración y la inspiración. Las diferencias entre un lado y otro nos pueden hacer pensar en neumotórax.
A la hora de proceder a esta técnica todo el material necesario debe estar preparado y en disposición de funcionar; nada justifica la improvisación. Entre este material se incluyen laringoscopio con pala de diversos tamaños y con fuente de luz en perfecto funcionamiento; tubos endotraqueales de distintos tamaños, adecuando el tamaño a la edad del paciente; jeringa en caso de que, como ocurre en las personas mayores de 8 años, el tubo orotraqueal tenga balón inflable; pinza de Magill; ambú con mascarilla de distintos tamaños; conexiones para el tubo; sonda de aspiración conectada al vacío para visualizar las cuerdas vocales y aspirar en caso de vómitos, y vía venosa para la administración de medicación.
Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos, los opiáceos y los miorrelajantes.
La sedación está indicada en todos los casos en que se vaya a proceder a la intubación orotraqueal, excepto en los casos en que el paciente se encuentre en parada cardiorrespiratoria o con una puntuación en la escala de Glasgow de 3 puntos.
Los miorrelajantes y los opiáceos son medidas alternativas en casos más concretos y en situaciones en que el paciente, a pesar de la sedación, opone resistencia y existe certeza absoluta de que se va a poder intubar al paciente sin problema alguno.
Midazolam: es una benzodiacepina con efecto hipnótico, ansiolítico, sedante, miorrelajante y anticonvulsionante, que tiene como ventajas más notorias la rapidez con que actúa sobre el sistema nervioso central y la brevedad de su acción. El paciente al que se le administra esta sedación puede estar preparado para ser intubado a los 3 min. Sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son dependientes de la dosis, y no tiene efectos analgésicos: es ansiolítico a dosis bajas y administración lenta (0,02-0,1 mg/kg); es hipnótico a dosis altas (de 0,1 a 0,4 mg/kg); es miorrelajante a cualquier dosis, aumentando a mayor dosis; es anticonvulsionante, y produce amnesia anterógrada.
La depresión respiratoria que provoca el midazolam es dependiente de la dosis, y es reversible con la utilización de un antagonista específico de las benzodiazepinas, como el flumazenil, a dosis de 0,3 mg por vía intravenosa lento cada minuto hasta conseguir el efecto antagónico deseado o una dosis total de 2 mg.
A escala cardiovascular, el midazolam provoca disminución de la presión arterial, más frecuente en los casos en que el paciente está hipovolémico y en ancianos. Su tratamiento es la fluidoterapia.
La dosis recomendada para poder proceder a la intubación de un paciente oscila entre 3,5 y 7,5 mg; el comienzo de su acción con premedicación narcótica es a los 0,75 o 1,5 min y sin medicación narcótica, a los 1,5 o 3,5 min.
Propofol: es un hipnótico intravenoso con propiedades farmacocinéticas muy rápidas. Después de un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. Hay factores que influyen en su farmacocinética como:
1. Sexo: el despertar es más rápido en varones por tener el aclaramiento aumentado y menor volumen de distribución.
2. Edad: con la edad, el despertar es más lento por disminución de la proteinemia, del volumen del compartimiento central, del aclaramiento y del menor gasto cardíaco.
El propofol produce una rápida anestesia sin analgesia, además de una amnesia marcada, aunque ésta es menor que las benzodiazepinas para la misma sedación. En el SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno hasta un 36%, por lo que es un fármaco a utilizar en el servicio de urgencias ante la llegada de un paciente con traumatismo craneoencefálico, ya que conserva el acoplamiento entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la relación de consumo medio de O2 (CMRO2) y disminuye la presión intracraneal (PIC). Mantiene la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad al CO2.
Produce una pronunciada disminución de la función cardiovascular. La reducción de la presión arterial es mayor en pacientes hipovolémicos y ancianos, así como en pacientes con disfunción ventricular izquierda, y a dosis de 2-2,5 mg/kg se produce una disminución del 25 al 40%. El gasto cardíaco sufre una caída del 15%, el volumen sistólico de eyección, de un 20% y las resistencias vasculares sistémicas, de entre un 15 y un 25%.
El propofol tiene un efecto simpaticolítico que produce vasodilatación pulmonar y sistémica más venosa que arterial. Produce disminución del flujo coronario y consumo de O2.
Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depresor importante. Es el agente de elección para la intubación del paciente asmático.
Etomidato: Es un anestésico intravenoso no barbitúrico conocido por su estabilidad cardiovascular. Actúa aumentando las vías inhibitorias del GABA en el SNC. Es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia. Tiene mínimos efectos sobre la ventilación.
Su comienzo, duración y efectos sobre el SNC son similares a los del tiopental, pero con menos depresión respiratoria y hemodinámica. La dosis a emplear es de 0,1-0,3 mg/kg por vía intravenosa. Puede suprimir la función suprarrenal durante un tiempo de 2 a 4h después de la administración de un bolo único.
Durante la intubación pueden surgir las siguientes complicaciones que deben prevenirse para actuar con celeridad: vómitos y aspiraciones pulmonares al provocarse la estimulación posterior de la faringe con la hoja del laringoscopio, laringospasmo secundario a la irritación glótica e hipofaríngea, aparición de hipertensión arterial, taquicardia u otro tipo de arritmias como la bradicardia por estimulación vagal o extrasístoles ventriculares por estimulación del sistema simpático, hipertensión intracraneal, rotura de piezas dentales, contusión hipofaríngea, heridas en los labios, lesiones medulares, intubación endobronquial, desgarro traqueal, intubación esofágica y edema glótico o subglótico.
Commentaires