La quemadura grave representa una de las lesiones más graves que puede sufrir el organismo. Las consecuencias de estas lesiones traumáticas son devastadoras, su tratamiento supone un coste desorbitado para el sistema sanitario debido a la alta demanda de cuidados y largas estancias hospitalarias que requieren estos pacientes, a ello le acompaña una alta mortalidad asociada a la elevada incidencia de sepsis que la acompaña. La gravedad de la misma es determinada por el factor causante, la edad del afectado, el tiempo de exposición al agente causante y el área total afectada.
Abordaje Paciente Quemado
Según Luis Antonio Gorordo-Del sol (2015) el manejo del paciente quemado ha de iniciarse en el servicio de Urgencias, la evaluación inicial debe integrar el ACDE de la reanimación inicias, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, con mayor exhaustividad en aquellos pacientes que presenten quemaduras faciales por inhalación y deflagración.
En este tipo de pacientes es un objetivo fundamental el mantenimiento de la funcionalidad orgánica, por ellos el aporte hídrico juega un papel fundamental en abordaje terapéutico. Durante la evaluación y reanimación inicial se ha de evaluar la existencia de posibles lesiones que puedan generar síndrome compartimental o que requieran manejo quirúrgico urgente como quemaduras en la cara, manos, pies, genitales, ojos, oídos. Aquellas quemaduras asociadas a traumatismos (craneoencefálico, neumotórax, hemitórax) o fracturas a cualquier nivel han de ser valoradas por los especialistas pertinentes. Tras el abordaje inicial se han de tener en cuenta los criterios acordados por el consejo internacional para el ingreso del paciente en la unidad de quemados críticos si este así lo precisara.
1º Determinar la superficie corporal quemada. Esto resulta fundamental para la estimación de aporte de fluidos en la fase de resucitación. En esta etapa la edad se trata de un factor fundamental pues en función de ella la valoración variará. En pediatría no se puede utilizar una única fórmula. Se utiliza para más especificidad el diagrama de Lund-Browder en lactantes y niños. En el caso de los adolescente el empleo de La regla de los 9 es admitido. En lo que a adultos respecta la valoración se lleva acabo mediante la regla de los 9 y la regla de la palma de la mano, según la cual se toma como referencia la mano del paciente para valorar la superficie corporal quemada, son incluidos dedos abiertos y pulgar cerrado, dando un valor de 1% a la superficie corporal afectada.
2º Profundidad de la quemadura. El alcance de la pérdida de líquidos y el edema resultado del mismo, depende del tipo de quemadura y su profundidad. Existen varias clasificaciones:
- Primer grado: eritema sin formación de flictenas, presentan hiperalgesia. Ej: quemadura solar.
- Segundo grado: comprometen el espesor parcial de la piel, dermis y epidermis. Superficial si compromete la dermis superficial, presenta flictenas y cura sin secuelas, son más dolorosas. Profunda, compromete la dermis profunda, genera flictenas gruesas o escaras superficiales.
- Tercer grado: se encuentra afectado el espesor total de la piel. Presenta escaras, piel oscura, dura y analgesiada en la zona quemada. Además, presenta hiperalgesia perilesional.
- Cuarto grado: compromete además de la piel, otros tejidos como músculo y hueso.
3º Consignar áreas especiales. Por sus características estéticas o funcionales: cara, cuello, manos, pies, pliegues articulares, genitales, periné y mamas.
4º Quemadura de la vía aérea. Aumenta, junto con la quemadura del aparato digestivo, un 20% la mortalidad, y con ello, el requerimiento de fluidos. El diagnóstico clínico se basa en quemaduras faciales, vibrisas nasales e historia de quemaduras en un espacio cerrado. Se caracteriza por la formación de edema, con separación del epitelio y pseudomembranas que pueden causar obstrucción parcial o completa de la vía aérea. La compliance pulmonar disminuye por aumento del agua extravascular pulmonar. La radiografía de tórax es un indicador insuficiente de compromiso pulmonar, pero útil como control inicial y evolutivo. El diagnóstico definitivo debe confirmarse con fibrobroncoscopía, lo que no descarta daño del parénquima pulmonar.
5º Reposición hídrica. La lesión térmica provoca la liberación de marcadores inflamatorios no solo en el lugar de la lesión, sino también sistémicamente. Estos marcadores inflamatorios aumentan la permeabilidad capilar en todo el cuerpo y causan un cambio masivo de líquido fuera del compartimiento intravascular, ello provoca que el gasto cardíaco disminuya y por tanto la resistencia vascular sistémica aumente, empeorando el estado de shock. En grandes quemados existe una mezcla de shock hipovolémico, distributivo y cardiogénico. La prioridad recae en tratar el shock hipovolémico, la deshidratación, y el fallo multiorgánico, evitando la sobrehidratación y sus consecuencias, como edema pulmonar, retardo en la cura de las lesiones, íleo intestinal y síndrome compartimental abdominal.
Siguiendo con el estudios citado anteriormente, determina que los objetivos finales de la reanimación con líquidos son la producción de orina superior a 0,5 ml / kg por hora, déficit de base inferior a 2, presión arterial sistólica superior a 90 mm Hg y clínicamente con pulsos periféricos palpables y sin estado mental alterado.
Se ajustará a las condiciones del paciente como pueden ser: ritmo diurético, presión arterial media, exceso de bases y lactato en sangre. El objetivo del ritmo diurético debe mantenerse entre 0.5-1ml/kg/h en adolescente y adultos y entre 1-2ml/kg/h en lactantes y niños, lactato menor a 2mmol/L, y presión arterial media mayor a 65mmHg en adolescentes y adultos y menor a dos desvíos estándar en pediatría.
Después de las primeras 24h, la reposición de líquidos debe calcularse tomando en cuenta la pérdida de vapor de agua a través del área quemada. Existe una fórmula, no validada por la literatura, que se puede considerar para calcular las pérdidas de vapor de agua: 0,2 x SCQ + SCT x 0.05 + peso en kg x 35 superficie corporal total (SCT) m2 = peso (kg) x 4 + 7 / peso (kg) + 90.
Según los reveladores resultados del estudio “Fluid Resuscitation in Patients With Severe Burns: A Meta‐analysis of Randomized Controlled Trials” determina que la terapia con fluidos hiperosmóticos mostró una disminución significativa en la carga de líquido (vol /% de superficie corporal total quemada [SCTQ] / peso) a las 24 horas posteriores a la lesión, con una media diferencia de −0.54 (intervalo de confianza del 95% = −0.92 a −0.17). Además, no se aprecian diferencias significativas en la producción de orina, el nivel de creatinina y la mortalidad a las 24 horas posteriores a la lesión entre los grupos.
6º Tratamiento vasopresor. La reanimación debe iniciarse con fluidos, pero si los objetivos planteados no se consiguen en un plazo razonable o resulta intolerable el nivel de hipotensión se debe iniciar el tratamiento con vasopresores. No hay evidencia de prevalencia de un vasopresor sobre otro, la elección debe ajustarse a la fisiopatología del paciente gran quemado. Una de las opciones es la noradrenalina por su efecto adrenérgico, es especialmente útil cuando existe vasodilatación generalizada en el gran quemado en el contexto de la disfunción endotelial. En el gran quemado puede existir una depresión de la contractilidad cardiaca asociada a la hipovolemia, por lo que puede ser necesario el agregado de adrenalina por su efecto inotrópico asociado al efecto vasopresor.
7º Albúmina. Se produce una pérdida de vitaminas al espacio extravascular por lesiones endoteliales producidas por la quemadura, esto acarrea una disminución oncótica del plasma. Esto ha conducido al uso de coloides en la fase de resucitación, que al poseer un elevado peso molecular, que aumenta la presión oncótica y disminuyen la extravasación. Se ha planteado que el uso de albúmina disminuye el volumen de fluidos necesarios en la fase inicial de resucitación y no incrementa la mortalidad.
Esta recomendada la albúmina asociada al Suero Ringer Lactato (SRL) en pacientes con SCQ > 20%, con quemadura de la vía aérea, ritmo diurético bajo y en aquellos que requieran volúmenes mayores a los estimados con la fórmula de Parkland. Se administra al 5% en una relación 1:2 junto con SRL para el volumen calculado, o a razón de 0,5ml/kg/SCQ.
8º Vitamina C. Tras la fase de hipoperfusión en el shock, se produce un aumento del aporte de oxígeno a los tejidos, lo que incrementa la producción de radicales libres del oxígeno, esto produce un daño mayor en el tejido y aumenta el edema. La vitamina C tiene efecto antioxidante y cuando se utiliza a dosis altas (66mg/kg/h en las primeras 24h hasta un máximo de 24 gramos), en quemaduras mayores al 20% de SCQ o con quemadura de vía aérea, ha demostrado disminuir el requerimiento de fluidos en la reposición de líquidos, sin riesgos significativos de daño renal.
9º Analgesia. El dolor en estos pacientes es debido a las propias quemaduras y a los procedimientos reiterados a los que se someten como las curaciones y cirugías. la severidad del dolor depende de la profundidad y extensión de la quemadura. En grandes quemados, el dolor es bastante intenso. El analgésico más utilizado es la morfina. Frecuentemente, se usan dosis elevadas de opioides mayores durante las primeras 48-72 horas. El uso de dosis elevadas de opioides conlleva consecuencias hemodinámicas que incrementan las necesidades de líquidos. Por lo tanto, será necesario ajustar la dosis de analgésicos para calmar el dolor y evitar los efectos en la hemodinámica.
Las dosis iniciales recomendadas de morfina y fentanil son 0,05 mg/kg y 0,5-1 μg/kg respectivamente, las cuales deben repetirse cada 10 minutos hasta lograr adecuada analgesia. En caso de realizar una infusión las dosis iniciales son 0,03-0,05 mg/kg/hora para la morfina y 0,5-1 μg/kg/hora para el fentanil. Para evitar el uso de dosis elevadas de opiacéos y prevenir sus efectos hemodinámicos deletéreos puede asociarse paracetamol o dipirona. Para la sedación se recomienda el uso de dexmedetomidina por el menor riesgo de efectos adversos hemodinámicos en comparación con las benzodiacepinas. La administración de ketamina como coadyuvante permite reducir dosis de opiáceos requeridas, debido a que previene la tolerancia e hiperalgesia asociada al uso de opioides. Este fármaco tiene la propiedad adicional de que mantiene la estabilidad hemodinámica por su efecto simpaticomimético. La dosis de ketamina es de 1-2 mg/kg en bolo seguido de 0,5 mg/kg/hora. La principal limitante del uso de ketamina es el efecto adverso de alucinaciones, que conlleva al uso concomitante de benzodiacepinas, con la consiguiente repercusión hemodinámica.
Además debe considerarse el prurito intenso en el GQ. Puede ser intenso afectando el sueño, humor y las curaciones de las heridas.
10º Antibióticos. Se pierde la barrera natural de defensa frente a microorganismos. Al principio las quemaduras son estériles, pero entre las complicaciones más frecuentes y causa de mortalidad en el tiempo, nos encontramos con las infecciones. La infección invasiva se define como: ‘‘presencia de patógenos en la herida a concentraciones altas, compromiso en profundidad, lesión supurativa, pérdida de injerto o agregar síntomas de una respuesta inflamatoria sistémica y sepsis’’.
11º Nutrición enteral. Precoz (8-12h después del ingreso) y a ser posible por vía enteral. El objetivo es administrar una adecuada cantidad de proteínas y nutrientes para el correcto funcionamiento de los órganos. La nutrición enteral temprana disminuye el catabolismo y mejora el pronóstico. Previene el desarrollo de úlceras de estrés. Puede ser necesario el uso conjunto de nutrición parenteral debido al incremento del requerimiento energético en la fase catabólica en grandes quemados.
12º Tratamiento quirúrgico. Las curas durante los dos primeros días se realizan con sulfadiazina argéntica y mupirocina, cada 12h, alternando. Después de las 48h se continúa con debridantes enzimáticos y gasa iodoformada. Después de 72h a las curas se le añade el hidrocoloide que mantiene húmeda la escara y facilita la epitelización. La fasciotomía permite la apertura de espacios compartimentales y está indica en caso de síndrome compartimental. La escarectomía y escarotomía se realizan a partir del cuarto o quinto día, así como la dermoabrasión para escaras superficiales.
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