La presión intracraneal (PIC) es la relación dinámica entre el cráneo y su contenido, esto es, el cerebro, el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y el volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneal (PIC). Debe mantenerse como mínimo en 70mmHg. Esta presión representa el gradiente de presión de conducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y por lo tanto, de oxígeno y la entrega metabólica. El cerebro en condiciones normales autorregula su flujo sanguíneo para proporcionar un flujo constante, independientemente de la presión arterial mediante la alteración de la resistencia de los vasos sanguíneos cerebrales.
Los principales factores que interactúan para mantener una presión intracraneal normal son el FSC, el LCR, la PPC y la viscosidad plasmática.
Mecanismos de control de la presión arterial
Para mantener la PIC dentro de los valores normales, el aumento en el volumen de uno de los componentes debe ser compensado por la disminución de volumen de los otros. Los diferentes mecanismos que controlan la PIC están en equilibrio en situaciones normales y su registro gráfico es regular y estable.
Sin embargo, la capacidad de compensación es bastante limitada y disminuye conforme aumentan los volúmenes intracraneales, dando lugar a un rápido aumento de la PIC, lo que compromete la perfusión tisular cerebral y también puede producir herniaciones.
Indicaciones para la monitorización de la PIC
- Compromiso del estado de conciencia con una puntuación menor o igual a 8 en la escala de coma de Glasgow.
- Tratamiento médico para hipertensión intracraneal no evidencia mejoría.
- Patologías multisistémicas, que presentan compromiso del estado de conciencia y cuyo manejo puede resultar perjudicial sobre la PIC.
- En postoperatorios de patología intracraneal severa.
Contraindicaciones para la monitorización de la PIC
- Pacientes despiertos en quienes la evaluación neurológica es suficiente.
- En coagulopatías, los diversos procedimientos desencadenan hemorragias o hematomas intraparenquimatosos.
Cuidados enfermeros
- Control neurológico: dependiendo de la situación del paciente, cada 15-30-60min.
- Control de la vía aérea y ventilación: mantener la vía aérea permeable. Una subida brusca de la PIC da lugar a diversas alteraciones respiratorias. La respiración se hace irregular, periódica y con un patrón de Cheyne-Stokes típica. A veces se hace lenta, profunda y ruidosa, con periodos de apnea que pueden llevar al paro respiratorio y ser causa de muerte.
El edema pulmonar neurogénico es una complicación importante, aparece de forma súbita, con abundantes secreciones bronquiales, que resultan difíciles de aspirar con eficacia, aumentando el índice de mortalidad.
La complicación más común y más significativa es la atelectasia asociada con periodos largos de apnea.
Evitar la hipoxemia y la hipercapnia, que agravan hipertensión intracraneal y por tanto, el daño cerebral.
Realizar controles gasométricos con regularidad para comprobar la eficacia de la ventilación.
- Control hemodinámico: vigilancia de las constantes vitales: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y presión arterial media (PAM).
Mantener una presión arterial media (PAM) suficiente para conseguir una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada. Se debe asegurar la normovolemia preferentemente mediante soluciones cristaloides que mantengan un volumen intravascular normal. Si es necesario, asociados a fármacos inotrópicos (dopamina, noradrenalina).
- Control hídrico: registro de las entradas y salidas de fluidos para realizar un balance hídrico minucioso.
- Monitorización de la presión intracraneal (PIC): para valorar de forma continua la PIC y detectar hipertensión intracraneal así como la relación directa que existe entre la manipulación del paciente y el aumento de la PIC, se coloca un sensor intracraneal que conectado a un monitor refleja la situación mediante ondas y valores numéricos.
- Posición de la cabeza: posición neutra y elevada 30º para facilitar o al menos no impedir el drenaje venoso yugular. Colocar al paciente con más grados, por encima de 30º, podría hacer disminuir la PPC por disminución de la PAM.
- Sedación y analgesia: muy importante en pacientes sometidos a ventilación mecánica para evitar aumentos de la presión intratorácica en caso de estar desacoplado de los parámetros ventilatorios preestablecidos.
- Temperatura: la fiebre aumenta el volumen sanguíneo cerebral con consecuencias deletéreas (que causa o puede causar la muerte por envenenamiento). Se debe tratar de forma precoz y valorar antibioterapia si la etiología es infecciosa. Se recomienda hipotermia moderada (32-35ºC) que podría frenar la cascada metabólica desencadenada por diversas noxas (agentes del medio que actúan sobre el organismo afectando su salud) cerebrales.
- Convulsiones: evento frecuente en pacientes con hipertensión intracraneal. Aplicar tratamiento médico para evitar tal situación.
- Control de catéteres de medición de PIC: las complicaciones de los catéteres son las propias de la dificultad técnica en la colocación, el posible colapso ventricular alrededor del catéter, el riesgo de infección (recomendable retirar la monitorización de la PIC antes del 5º día), la obstrucción del catéter, la pérdida de líquido cefalorraquídeo alrededor del punto de inserción y la hemorragia.
Maniobras que puedan hacer aumentar la presión intracraneal (PIC
- Aspiraciones de secreciones innecesarias. Aspirar secreciones al paciente sólo cuando sea necesario.
- Estimulación innecesaria del paciente.
- La cabecera de la cama se elevará de 15-30º, manteniendo el cuello en posición intermedia, favoreciendo el drenaje del líquido cefalorraquídeo. La rotación de la cabeza, especialmente a la derecha (compresión de las venas del cuello disminuyendo el retorno venoso), produce un elevación de la PIC. Evitar todas aquellas posiciones que supongan la flexión de la cadera, la cintura o el cuello.
- Decúbito prono.
- Trendelemburg.
- Maniobras de Valsalva.
- Cintas de traqueotomía apretadas o collarín cervical.
- Presión positiva al final de la espiración (PEEP).
- Ventilación con presión positiva.
- Dolor.
- Sueño REM.
- Presencia de estímulos (luces brillantes, ruidos).
- Proceso de despertar.
- Hipercapnia. Control de la PCO2. Una hipercapnia (PCO2 > 45mmHg) provoca vasodilatación de los vasos cerebrales y por consiguiente un aumento de la PIC.
Medidas específicas para el tratamiento de la hipertensión intracraneal (HIC)
- Manitol: la más utilizada en dilución al 20% y en dosis de 0.25-0.5g/kg en forma de bolo intravenoso. Actúa mediante un mecanismo osmótico produciendo disminución de la viscosidad sanguínea, dando lugar a un incremento inicial del flujo cerebral y vasoconstricción refleja con disminución de la PIC. Es importante mantener un volumen intravascular normal y controlar los electrolitos y la osmolaridad sérica. La asociación manitol/furosemida parece disminuir la PIC de modo sinérgico.
- Soluciones salinas hipertónicas: aumentan el volumen intravascular, la PPC y mejoran la microcirculación. Se emplean a distintas concentraciones (500-2400mOsm/L) y pueden ser una alternativa al manitol en casos de deshidratación o insuficiencia renal. Las dosis y las posibles complicaciones no están aún bien establecidas.
- Hiperventilación: uno de los métodos más efectivos para la reducción de la PIC si no funcionan las medidas previas. Es una medida terapéutica aguda y de fecto inmediato. Con niveles de PaCO2 entre 30-35mmHg, se produce vasoconstricción arteriolar cerebral y disminución del volumen sanguíneo intracraneal. Su uso prolongado puede originar isquemia cerebral, y si es preciso mantener hiperventilación prolongada, se ha de monitorizar la PPC y el metabolismo cerebral mediante la medición de la saturación de O2 en el bulbo de la yugular (SjO2).
- Drenaje de LCR: la ventriculostomía es el tratamiento indicado para la hidrocefalia no comunicante cuando contribuye al aumento de la presión intracraneal.
- Corticoterapia: la dexametasona está indicada en los pacientes con HIC y edema cerebral vasogénico (neoplasias, abscesos). En situaciones con edema citotóxico (encefalopatías metabólicas, hipoxia isquemia, postraumático) y en hemorragias intracraneales su uso no ha demostrado eficacia.
- Barbitúricos: Utilizados sobre todo en el tratamiento de la HIC secundaria al traumatismo craneoencefálico severo y ante la persistencia del PIC >20-25mmHg. Durante 15-20 minutos, refractaria al tratamiento convencional. En el traumatismo craneal aparece una pérdida de la autorregulación cerebral con el consiguiente aumento del volumen vascular cerebral ("swelling") que, asociado al edema cerebral, aumentan la PIC. Los barbitúricos reducen el "swelling" mediante la vasoconstricción cerebral y disminuyen el metabolismo cerebral, lo que actúa sobre la HIC. Como efecto adverso producen hipotensión arterial y pueden reducir la PPC y desencadenar un aumento incontrolado de la PIC por vasodilatación si está preservada la autorregulación. Se debe mantener, por tanto, un estado euvolémico. Los dos barbitúricos más empleados son el tiopental y el pentobarbital. Se monitorizará el electroencefalograma (EEG) para asegurar un registro "burst-supression" y cuando la PIC se mantenga controlada, se retirará el barbitúrico lentamente en 48 horas, para evitar el efecto rebote.
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